Лечение боли в горле (тонзиллита фарингита ангины) - клинические исследования (дексаметазон)

Болезни уха, горла, носа.

Модератор: Модераторы

Аватара пользователя
Abstract
Администратор
Сообщения: 467
Зарегистрирован: 03 дек 2016, 22:16
Откуда: Россия

Лечение боли в горле (тонзиллита фарингита ангины) - клинические исследования (дексаметазон)

Непрочитанное сообщение Abstract »

Кортикостероиды (дексаметазон) для лечения боли в горле: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований

Цель
Оценить пользу и вред использования кортикостероидов в качестве дополнительного лечения боли в горле.

Дизайн
Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контрольных исследований.

Источники данных
Medline, Embase, Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний (CENTRAL), регистры испытаний до мая 2017 г., справочные списки испытаний, соответствующих критериям, соответствующие обзоры.

Выбор исследований
Рандомизированные контролируемые испытания добавления кортикостероидов к стандартной клинической помощи пациентам в возрасте 5 лет и старше в отделениях неотложной помощи и первичной медико-санитарной помощи с клиническими признаками острого тонзиллита, фарингита или клинического синдрома ангины. Испытания включались независимо от языка или статуса публикации.

Методы обзора
Рецензенты определили исследования, извлекли данные и оценили качество доказательств независимо и в двух экземплярах. Параллельный комитет по разработке рекомендаций ( Быстрая рекомендация BMJ ) внес свой вклад в разработку и интерпретацию систематического обзора, включая выбор результатов, важных для пациентов. Для метаанализов использовалась модель случайных эффектов. Качество доказательств оценивалось с помощью подхода GRADE.

Полученные результаты
В 10 подходящих испытаниях приняли участие 1426 человек. Пациенты, получавшие однократные низкие дозы кортикостероидов (наиболее частым вмешательством был пероральный дексаметазон с максимальной дозой 10 мг), в два раза чаще испытывали облегчение боли через 24 часа (относительный риск 2,2, 95% доверительный интервал от 1,2 до 4,3; разница в рисках 12,4). %; доказательства среднего качества) и в 1,5 раза больше вероятность отсутствия боли через 48 часов (1,5; 1,3–1,8; разница рисков 18,3%; высокое качество). Среднее время начала купирования боли у пациентов, получавших кортикостероиды, было на 4,8 часа раньше (95% доверительный интервал от -1,9 до -7,8; среднее качество), а среднее время до полного исчезновения боли было на 11,1 часа раньше (от -0,4 до -21,8. ; низкое качество), чем у пациентов, получавших плацебо. Абсолютное уменьшение боли через 24 часа (визуальная аналоговая шкала от 0 до 10) было больше у пациентов, получавших кортикостероиды (средняя разница 1,3, 95% доверительный интервал от 0,7 до 1,9; среднее качество). В девяти из 10 испытаний запрашивалась информация о побочных эффектах. В шести исследованиях сообщалось об отсутствии побочных эффектов, а в трех исследованиях сообщалось о нескольких побочных эффектах, которые в основном были осложнениями, связанными с заболеванием, с одинаковой частотой в обеих группах.

Заключение
Однократные низкие дозы кортикостероидов могут облегчить боль у пациентов с болью в горле без увеличения серьезных побочных эффектов. Включенные испытания не оценивали потенциальные риски больших кумулятивных доз у пациентов с рецидивирующими эпизодами острой ангины.

Систематический обзор регистрации PROSPERO CRD42017067808.

Боль в горле - одна из самых распространенных жалоб как в отделениях неотложной помощи, так и в амбулаторных условиях. Это причина около 5% обращений к врачу у детей и около 2% всех посещений амбулаторных больных у взрослых. 1 2 3 Наиболее частой причиной боли в горле является острый фарингит, вызванный самоограничивающимися вирусными инфекциями. Поэтому обезболивание с помощью парацетамола (ацетаминофена) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) представляет собой основу лечения. 4 5 Эти препараты обеспечивают ограниченное обезболивание, но иногда и причиняют серьезный вред. 6 7

Лечение ангины антибиотиками также дает умеренную пользу в плане уменьшения симптомов и лихорадки, когда инфекция является бактериальной, но их применение может способствовать устойчивости к антибиотикам. 8 9 Хотя большинство случаев ангины имеет вирусную этиологию и риск вторичных осложнений невелик, врачи обычно назначают антибиотики. 4 10 Хотя это может быть связано с тем, что врачи считают, что пациенты, обращающиеся за помощью, ожидают курса антибиотиков, в действительности облегчение боли может быть для них более важным. 10

Кортикостероиды представляют собой дополнительный терапевтический вариант для облегчения симптомов. Рандомизированные контрольные испытания предполагают, что короткий курс кортикостероидов в низких или умеренных дозах, вероятно, обеспечивает симптоматическое улучшение у пациентов с болью в горле. 11 12 13 14 Несмотря на это, клиницисты обычно не используют стероиды. Причины могут включать в себя неопределенную применимость доказательств к пациентам с менее тяжелым заболеванием, поскольку в первоначальные исследования включались только пациенты с тяжелой болью в горле, поступающие в отделения неотложной помощи, почти все из которых получали антибиотики.

Этот систематический обзор является частью проекта « Быстрые рекомендации BMJ », результат совместных усилий исследовательской и инновационной программы MAGIC ( www.magicproject.org ) и BMJ . Целью проекта является реагирование на новые доказательства, потенциально изменяющие практику, и своевременное предоставление надежных практических рекомендаций. 15 В этом случае стимулом послужило недавнее исследование TOAST (Варианты лечения боли в горле без антибиотиков), в котором рандомизировано более 500 пациентов с болью в горле, обращающихся к своему лечащему врачу, которым изначально не были назначены антибиотики; Авторы TOAST сообщили о положительном эффекте кортикостероидов. 16В свете этих новых данных, потенциально меняющих практику, мы обновили последний Кокрановский обзор 12, посвященный эффективности и безопасности кортикостероидов в качестве дополнительного лечения боли в горле в дополнение к стандартному лечению по сравнению со стандартным лечением. Этот систематический обзор послужил основой для параллельного руководства, опубликованного в многоуровневом электронном формате на сайтах bmj.com 17 и MAGICapp ( https://www.magicapp.org/goto/guideline ... ion/j79pvn ).

Методы
Панель рекомендаций и участие пациентов
В соответствии с процессом быстрых рекомендаций BMJ , 15группа рекомендаций обеспечивала критический надзор за обзором и определяла группы населения, подгруппы и результаты, представляющие интерес. В состав группы вошли врачи, методисты и пациенты, страдающие ангиной. Пациенты прошли индивидуальное обучение и получили поддержку для оптимизации вклада в процесс разработки рекомендаций. Пациенты в группе руководили интерпретацией результатов, основываясь на ожидаемых ими типичных ценностях и предпочтениях пациентов, а также на различиях между пациентами. Пять представителей пациентов были полноправными членами группы рекомендаций и способствовали отбору и определению приоритетов результатов, оценок ценностей и предпочтений, а также критической обратной связи по протоколу систематического обзора и рукописи быстрых рекомендаций BMJ .

Стратегия поиска

Мы провели поиск в Medline, Embase и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) на предмет соответствующих опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний, основанных на стратегии, описанной в последнем Кокрановском систематическом обзоре 12, измененном под руководством библиотекаря-исследователя (приложение 1). Мы ограничили поиск с 1 января 2010 г., что включало двухмесячное перекрытие с предыдущим поиском Кокрановского обзора, с 12 по 1 мая 2017 г. Не было языковых ограничений. Мы изучили списки литературы из подходящих новых испытаний и связанные обзоры для дополнительных подходящих испытаний и провели поиск на сайте ClinicalTrials.gov на предмет текущих или неопубликованных испытаний, а также дополнительных данных из опубликованных испытаний.

Выбор исследования

Рецензенты (BS, RACS, DP, RBP) независимо и в двух экземплярах проверяли названия и аннотации всех выявленных исследований с использованием априорных критериев отбора. Впоследствии то же самоерецензентынезависимая оценка пригодности полных текстов потенциально подходящих исследований. Рецензенты разрешали несоответствия путем обсуждения или, при необходимости, путем вынесения решения третьим рецензентом.

Мы включили рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали кортикостероиды со стандартным лечением или плацебо, а также включенных взрослых и / или детей в возрасте 5 лет и старше в отделения неотложной помощи и учреждений первичной медико-санитарной помощи с клиническим синдромом боли в горле (болезненное горло, одинофагия или фарингит).

Мы исключили исследования участников, которые были госпитализированы или с ослабленным иммунитетом, а также с инфекционным мононуклеозом, болью в горле после любой операции или интубации (послеоперационная ангина), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, крупом или перитонзиллярным абсцессом. Мы также исключили исследования, в которых участвовали дети в возрасте до 5 лет, потому что они не могли предоставить достоверные оценки результатов, особенно в отношении боли, о которой вы сами сообщили.

Наши результаты представляли интерес: полное исчезновение боли через 24 и 48 часов; среднее время до начала обезболивания; среднее время до полного исчезновения боли; абсолютное уменьшение боли через 24 часа; продолжительность плохих / неприемлемых симптомов (например, проблемы с едой, питьем, глотанием); рецидив / рецидив симптомов; дни, пропущенные из школы или работы; потребность в антибиотиках; и частота нежелательных явлений, связанных с лечением. Мы включили все нежелательные явления, о которых сообщили авторы.

Абстракция данных и оценка риска систематической ошибки
Рецензенты извлекли следующие данные независимо и в двух экземплярах: общая информация об исследовании (авторы, год публикации и место проведения исследования); сведения о популяции исследования (размер выборки, возраст, диагноз и процент участников с подтвержденным фарингитом, связанным с β-гемолитическим стрептококком (ГАЗ) группы А, или положительный результат посева на бактериальные патогены); условия (первичная медико-санитарная помощь по сравнению с отделением неотложной помощи больницы); подробные сведения о вмешательстве и сравнении (например, тип, форма, продолжительность и доза кортикостероидов; тип контрольной группы); сопутствующие вмешательства (доля участников, получавших антибиотики и / или анальгетики); и результаты, перечисленные выше.

В рандомизированных контролируемых исследованиях с более чем двумя группами мы извлекали данные из группы, наиболее близкой к режиму однократной дозы, или данные из группы, которая получала кортикостероиды в качестве дополнительного лечения к стандартному лечению, а не вместо стандартного лечения. В испытаниях с данными как для пероральных, так и для парентеральных кортикостероидов мы использовали пероральные данные для основного анализа и внутримышечные данные для анализа соответствующих подгрупп.

Два составителя обзора независимо друг от друга оценили риск смещения, используя модифицированный Кокрановский инструмент риска смещения 18, 19, который имеет дело с генерацией случайных последовательностей; сокрытие размещения; ослепление участников исследования, поставщиков медицинских услуг и специалистов по оценке результатов; неполные данные о результатах; и другие потенциальные источники предвзятости. Рецензенты классифицировали исследования с высоким риском смещения, когда они оценили хотя бы один пункт как высокий риск смещения.

Для оценки качества доказательств мы использовали подход GRADE (классификация рекомендаций, оценка, разработка и оценка), который классифицирует доказательства как высокое, умеренное, низкое или очень низкое качество на основе соображений риска систематической ошибки, последовательности, прямоты и т.д. точность и предвзятость публикации. 20 Мы разрешили разногласия между рецензентами при извлечении данных и оценке риска предвзятости или качества доказательств путем обсуждения и, при необходимости, вынесения решения третьей стороной. Мы использовали платформу MAGICapp для создания сводной таблицы результатов GRADE.

Синтез данных и статистические методы
Для непрерывных исходов мы рассчитали среднюю разницу и соответствующий ей 95% доверительный интервал. Для дихотомических исходов мы рассчитали относительный риск и соответствующий ему 95% доверительный интервал и определили абсолютный эффект, умножив относительный риск и его доверительный интервал на оцененный исходный риск. Медиана группы плацебо включенных рандомизированных контролируемых исследований обеспечила исходный риск.

Статистическая неоднородность определялась с помощью статистики Q и I 2 . Мы использовали модель случайных эффектов Дер-Симониан-Лэрда для метаанализа всех исходов. Независимо от наблюдаемой статистической неоднородности, мы провели следующие заранее определенные анализы подгрупп, когда каждая подгруппа была представлена ​​как минимум двумя исследованиями: возраст (дети против взрослых), предполагающий больший эффект у взрослых; путь введения кортикостероидов (пероральный против парентерального), постулировать больший эффект для парентерального введения ; наличие или отсутствие положительных результатов посева на бактериальный патоген или прямого теста на антиген на β-гемолитический стрептококк группы A, что предполагает больший эффект у пациентов с положительными результатами теста; начальная настройка (отделения неотложной помощи vсемейная практика), постулируя больший эффект у пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи; и место последующего лечения (госпитализация v амбулаторно), предполагая больший эффект среди госпитализированных пациентов. Для анализа подгрупп, мы протестировали для взаимодействия с использованием χ 2 теста значимости. 21 Мы планировали изучить систематическую ошибку публикации с использованием воронкообразных диаграмм для результатов, по которым были доступны данные из 10 или более исследований. 22 Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения STATA (версия 14.2, Техас, США).

Вовлеченность пациентов
Пять представителей пациентов были полноправными членами группы рекомендаций и способствовали отбору и расстановке приоритетов результатов, оценок ценностей и предпочтений, а также критической обратной связи по протоколу систематического обзора и рукописи быстрых рекомендаций BMJ .

Перейти к:
Полученные результаты
Описание включенных исследований
В ходе поиска по литературе мы выявили 2349 названий и отрывков, из которых 46 были потенциально подходящими, а 36 были исключены (19 не были рандомизированными испытаниями; у 14 не было пациентов с болью в горле / острым фарингитом; в трех случаях кортикостероиды не были включены в число вмешательств или не были по сравнению с плацебо / обычным уходом). фигура 1​1 показывает детали процесса выбора исследования.

--
Бехнам Садегирад , фармацевт и методист ,1, 2 Рид переменного тока Siemieniuk , вообще терапевтом и методолог , 1 Ромина Brignardello-Петерсен , методолог и biostatistician , 1, 3 Давиде Папола , психиатр и методолог , 4 Любовь Литвин , методолог , 5 Пер Олав Vandvik , доцент , 6, 7 Арно Мерглен , педиатр , 8 Гордон Х. Гайят , выдающийся профессор , 1 и Томас Агорицас , доцент 1, 9
Для получения правильной консультации пожалуйста аккуратно оформите ваш вопрос (пишите, чтобы была ясна суть), предоставьте данные исследований (если есть). Берегите свободное время врачей, и свое собственное.
Поддержать проект можно здесь
Ответить

Вернуться в «Отоларингология (ЛОР)»